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항문질환클리닉

치질(치핵)

대장항문클리닉

치핵수술은 학회로부터 최신수술법으로 인정받은 선택적병변절제술인 TST(Tissue selective technology)술식을 표준으로 합니다. (합병증 1% 미만, 재입원율 1% 미만)
2018 대한대장항문학회 학술상 수상(TST 수술법)

부산항운병원
치질 수술 대표선수

  • 125년 이상 수술 경험의 황성환 원장입니다.
  • 22천예 이상의 안정된 TST 수술 방법입니다.
  • 3대한대장항문학회 학술상/ 복지부 검증(기관 검증)이 되었습니다.
  • 4환자 만족도 99.5%입니다.
  • 5환자가 환자를 소개하는 병원입니다.
  • 6의사가 환자로 오는 병원입니다.
  • 7이제 더 이상 완벽한 치핵 수술법은 없습니다. (TST수술법이 정답입니다)
건강보험심사평가원 의료 질 평가 항목
지표 기준 의료진성적
재입원율 3.0% 미만 1% 미만
합병증 발생률 3.0% 미만 1% 미만

건강보험심사평가원 의료 질 평가 항목 (2018.3)

완벽한 수술방법은 없을까?

이제 더 이상 완벽한 치질 수술법은 없습니다.
치핵치료의 종결자로 나타난 TST: Tissue Selective Technology ‘환형 자동 봉합기를 이용한 선택적 치핵 병변 절제술’입니다.

2015년 12월 부산항운병원 황성환 원장은 우리나라에서는 처음으로 치핵치료에 있어서 PSH(=TST)수술방식을 소개하였습니다.
TST는 2011년 이 수술법의 개발자인 중국 중산대학 6병원 동린 렌 교수에 의하여 정식으로 보고된 이후 유럽과 대양주에 널리 소개되고 있습니다.

TST 수술 방법이란?

PPH에 사용하는 자동봉합기를 동일하게 사용합니다. 다만 치핵 수술 과정에서 정상 점막을 보존함으로써 수술 이후 발생할 수 있는 배변 불편감의 발생빈도가 거의 없고, 배뇨장애, 협착, 통증, 급박변(Fecal urgency)에 대한 호소가 현저히 줄어들었습니다. 특히 수술 후 항문의 정상적인 부분을 완벽하게 보존하여 항문 기능의 변화를 최소화 합니다. 이에 대한 환자의 만족도가 매우 높은 수술 방법입니다.

부산항운병원 대장항문과 팀은 이 수술방법에 대한 결과를 학회에 보고하여 2018년 대한대장항문학회 학술상을 수상하였습니다. 또한 보건복지부로부터 대장항문 전문병원 지정을 받으면서 공식자료를 통하여 2016년 항문 수술 합병증률 0.5% 재입원율, 0.5% 재수술율 0.5% 이하의 성적을 검증 받았습니다.

치핵수술 변천사

뛰어난 수술기술의 보유자 Walter Whitehead 수술법

1882년 Walter Whitehead는 British medical Journal에 치질 환자에서 치핵을 포함하는 항문의 관을 통째로 들어내고 직장점막과 항문관의 피부를 연결하는 수술 방식을 소개했습니다. 이 수술방식을 “화이트헤드술식”이라 합니다. 이후 Whitehead는 1887년 똑 같은 수술방식으로 300명의 치질 환자를 치료하여 성적을 발표하였습니다. 당시 이 수술방식은 미증유의 폭발적인 관심을 끌었습니다. 그리고 많은 의사들이 이 수술방식을 따라 하였습니다. 그러나 이후 “Whitehead procedure: 화이트헤드 술식”은 특유의 합병증을 연달아 유발하면서 역사 속으로 사라지게 되었습니다.

Walter Whitehead는 분명히 뛰어난 수술 기술을 가진 훌륭한 외과의사였음에 틀림이 없습니다. 그러나 “화이트헤드술식”만의 특유한 합병증은 환자를 격심한 고통 속에 빠트리기도 했습니다. 대표적인 문제점은 수술 도중 과도한 출혈, 변 자제의 문제, 직장점막의 탈출(Ectropion), 정상점막의 절제에 따른 협착과 창상치유 지연 등으로 인한 회복할 수 없는 고통으로 더 이상 외과의사들의 호응을 받기 어렵게 되었습니다.

그러나 이 수술방식의 독특한 매력 때문에 여전히 변형된 화이트헤드 술식을 선호하는 의사들이 있기도 합니다. 수술기술이 뛰어난 항문외과의사들이 많은 환자를 수술하고 경험이 쌓여감에 따라 간혹 화이트헤드술식이라야만 해결될 수 있는 극소수의 최적화된 환자를 만나기도 하기 때문입니다. 외과의사들은 때로는 이러한 어렵고 복잡한 환자를 만나서 다른 의사들이 쉽게 따라 하기 힘든 난이도가 높은 수술방식으로 환자의 문제점을 해결할 때 희열과 만족감을 느끼기도 합니다.

치핵 수술법의 대표선수: Milligan & Morgan술식

이후 많은 외과의사들이 치핵의 수술에 대한 다양한 수술방식을 시도하였습니다. 과감하거나 과도한 치핵절제술은 수많은 합병증과 격심한 통증을 동반하면서 환자들을 고통에 빠트렸습니다.

1937년 영국의사인 Milligan & Morgan은 항문의 정상적인 점막과 피부를 보존하면서 치핵 병변을 선택적으로 절제한 후 치핵근부의 결찰을 하는 수술방식을 소개하였습니다. 이는 Whitehead 술식의 단점을 보완하여 협착이나 점막외반(Ectropion)을 예방하는 이상적인 수술방식으로 많은 외과의사의 깊은 동의를 얻게 되었습니다. 이후 Milligan & Morgan 술식은 치핵 치료에 있어서 표준 수술법이 되었고 현재도 많은 외과의사들에게 사랑 받고 있습니다. 다른 용어로는 개방 치핵절제술로 불리고 있습니다.

의사들의 치핵 수술방식이 다르다.

치핵에 대한 치료는 항문외과의사의 취향에 따라 치료 목적을 정상 해부구조의 재건과 기능의 복귀에 두기도 하고 증상의 완화만을 지향하기도 하여 치료 방침에 차이가 있습니다. 또한 보존적 치료나 외과적 치료의 적응 기준이 약간씩 다릅니다. 환자의 증상과 병인의 차이를 반드시 고려하여야 하며 일반적으로 경도의 치핵인 경우 복압 상승요인의 치료, 식이 및 배변습관의 조절, 세정과 좌욕 등의 보존요법으로도 적절한 증상완화 효과를 기대할 수 있습니다. 그러나 중등도 이상의 치핵은 절제술을 포함하는 적극적인 치료를 요하게 됩니다.

절제 및 결찰을 하는 방식의 치핵절제술, 즉 개방 치핵절제술은 매우 다양한 수술 술식이 소개되어 있습니다. 똑같은 스승에게 배운 의사들조차 치핵 수술방식이 약간씩 차이가 나는 것은 어쩔 수 없습니다. 절제 및 박리의 방식과 치핵 제거 후 환부의 처치 방식에 따라 매우 다양한 수술방식이 소개되고 있습니다.

좀 간단하고 안 아픈 수술방법은 없을까?

그래서 나타난 보존적 수술방법이 있습니다. 고무밴드 결찰술, 냉동치료, 적외선치료, 부식제 주입, 직접교류응고, 고주파치료, ICG를 이용한 레이저치료, 도플러동맥결찰술 등이 그것입니다. 고무 결찰술은 근 100년 간 사용되어 온 보존적 수술법으로 매우 많은 장점을 가지고 있으나. 3~4기 치핵 환자에서 활용도가 떨어지는 단점이 있습니다. 보존적 수술방법의 최대 장점은 사회생활이 바쁜 직장인들이 하루도 입원하지 못할 경우 당일 수술로서 증상의 완화만을 목적으로 할 때 환자의 만족도를 충족시킬 수 있는 장점을 가지고 있습니다. 그러나 이러한 보존적인 수술 방법의 최대 단점은 불안전 치료와 재발입니다.

혜성같이 나타난 Antonio Longo 술식 (PPH)

1998년 이탈리아의 Dr. Antonio Longo는 치핵 수술환자에서 과거 Whitehead 수술방법의 변형 술식을 환형문합기를 이용하여 시도하여 큰 반향을 불러일으켰습니다. 이 수술의 기적적인 편의성과 장점이 알려지게 되었고 이후 이 수술 방식의 효과에 만족하는 많은 외과의사의 폭발적인 호응을 얻게 되었습니다. 최근의 보고에 따르면 PPH(Procedure for prolapsed hemorrhoids)의 최대 장점은 제한적인 통증 유발로서 환자는 수술 후 빨리 사회에 복귀할 수 있다는 것을 최대의 장점으로 내세우고 있습니다.

그러나 이 수술이 소개된 후부터 제기되었던 단점들이 수술 후 상당기간이 지나면서 환자의 재발이나 합병증에 대한 문제점들이 크게 부각되기 시작하였습니다. 그러나 여전히 이 수술의 매력적인 부분이 더 크다고 판단한 정부가 2011년부터 보험급여를 전격적으로 허용하면서 많은 항문외과의사들이 이 수술법을 즐겨 사용하고 있습니다.

PPH 수술법의 단점은 무엇일까?

고전적 치핵 절제 및 결찰에 익숙해 있는 다수의 경험 많은 항문외과의사들은 PPH수술법이 좋은 방법이 아니라고 주장하기도 합니다. PPH수술방법을 무턱대고 적용을 하다 보면 여러 가지 합병증이 보고되기도 합니다. 극단적인 합병증으로 여성에서 발생하는 직장질루나 기계 불량이나 술기 미숙으로 인한 봉합부위 파열로 인한 골반내 농양 및 패혈증 등으로 사망하는 환자가 발생하기도 했습니다. 전 세계적으로는 100여명의 환자가 이 수술로 인하여 사망했다고 보고되어 있기도 합니다. 현재도 캘리포니아 연방 법원에는 환자와 의료기 업체 사이에 셀 수 없는 자동봉합기(Circular stapler)에 연관된 소송이 진행되고 있기도 합니다.

고전적 술식에 익숙한 다양한 경험의 숙련된 항문외과의사(expert anal surgeon)들은 이 수술방법이 병변을 절제할 뿐만 아니라 정상점막까지 절제하면서 환자를 위험에 노출시킨다고 주장합니다. 따라서 이 수술법을 전체 치핵 환자에 적용할 것이 아니라 경험이 축적된 항문의사에 의하여 엄격히 선택된 환자, 즉 항문과 직장의 점막의 탈출 환자에 국한되어야 한다는 것입니다.

이 수술의 수술 완성도의 측면에서 최대 단점은 1) 정상점막을 같이 절제하여 직장륜을 형성 함으로서 때로는 배변 불편감을 나타낼 수 있다는 것입니다. 2) 불완전 치료의 문제점입니다. 항문 직장륜 하방의 혈류를 적절히 차단하지 못함으로써 발생하는 혈류 장애로서 생길 수 있는 많은 문제점으로 외치핵을 해결하지 못하고 오히려 증상을 더 악화시키는 경우를 종종 볼 수 있습니다.

치핵이란?

내치핵(암치질)

치상선보다 상방에 발생한 치핵을 말합니다. 치상선 상방은 통증을 잘 느끼지 못하기 때문에 통증이 없고 출혈만 있는 것이 특징입니다.

외치핵(수치질)

치상선보다 하방에 발생한 치핵을 말합니다. 치상선 하방에서 덩어리 모양의 혈전성 외치핵이 발생하면 매우 아플 수 있습니다.

치핵 치료의 목표

  • 1치핵의 완전제거아무리 심한 환자라고 하더라도 치핵을 완전 제거하는 것을 목표로 합니다.
  • 2재발방지정확하고 세밀한 수술로서 치질의 재발이 발생하지 않도록 합니다.
  • 3합병증 줄이기 (협착, 배변 장애, 뒤무직, 불편감)표준화된 수술 방식과 수술 후 잘 짜여진 프로그램에 따른 적절한 관리로 합병증이 발생하지 않도록 유의합니다.
  • 4통증에 대한 문제과거 수술에 비한 획기적이고 절대적인 장점을 가진 새로운 수술 방식입니다. “자동봉합기를 이용한 선택적 병변 절제”은 이중 절제를 통한 수술 범위 축소가 가능합니다. 이로써 통증이 심한 부분의 수술 범위를 줄입니다.
  • 5회복기간에 대한 문제통증이나 합병증, 분비물이 확연히 줄어들어 조기 회복과 빠른 직장복귀가 가능합니다.
  • 6경제적 비용에 대한 문제국가가 지정하는 적정한 비용 외에 병원 발생비용을 최소화하여 환자의 부담을 줄입니다.
  • 7모양도 예뻐야 한다.수술 후에도 항문에 뭔가 남아 있으면 좋지 않습니다. 선택적 병변절제와 이중절제를 통해 수술 후 모양이 예쁘고 가지런합니다.
  • 8기능의 문제정상적인 점막을 명확하게 보존함으로써 기능의 변화를 최소화합니다.