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직장탈출증
직장탈출증
직장탈출증
직장 탈출은 장의 마지막 부위인 직장이 정상 위치에서 벗어나 항문을 통해 밖으로 탈출되는 상태.
정의
주로 노년에서 발생하지만, 소아나 젊은 성인에서도 발생합니다. 항문을 통해서 탈출되어 치핵으로 오인하는 수가 있으나 직장탈출과 치핵 탈출은 명백하게 구분되며, 이는 전문가의 육안으로 쉽게 식별됩니다.
직장탈출증
역학
- 직장탈출증은 연간 약 10만명 당 2.5명에서 발생한다.
- 90%가 여성이며 보통 60대에서 시작, 70대에서 증상을 나타낸다.
| 여성 | 여성에서 남성보다 흔하며, 남녀 발생 비율은 1:6 - 1:9 정도이다. 폐경 이후 여성에서 발생 위험이 높다. |
| 남성 | 남성 발생률은 낮지만, 만성변비, 전립선 비대증 또는 항문직장 및 골반 수술, 과거력이 있는 경우 위험이 증가한다. 젊은 시절 발생한 직장 탈출은 자연적으로 항문으로 들어가는 경향이다. 이후 노화 및 퇴행성 변화로 괄약근이 약해지면서 탈출된다. |
| 소아 | 소아에는 드물지만, 영양실조, 감염성 설사와 연관이 있다. 낭포성 섬유종(Cysticfibrosis), 선천 거대결장(Congenital megacolon) 등 유전적 질환에서 발생하는 경우가 있다. |
원인과 위험 요인
- 근육약화 골반저 근육과 항문 괄약근의 약화
- 만성변비 또는 설사 배변 시 과도한 압력은 직장 탈출의 위험을 높인다
- 신경손상 척추 또는 신경계 손상으로 근육 조절이 어려운 경우
- 위험 요인 노화 / 출산 및 괄약근 분만 손상 / 골반 수술 과거력(자궁절제술, 항문 직장 수술 등) / 복압상승 / 만성기침 / 유전적 질환 등
병태 생리
여성의 폐경
- 폐경 후 에스트로겐 감소와 결합조직 약화
- 여성호르몬 에스트로겐은 콜라겐 합성과 유지에 중요한 역할을 한다. 폐경 후 에스트로겐 수치가 감소하면 결합조직(Connective tissue)에서 콜라겐의 양이 줄어 장력이 약해지고 탄력이 떨어진다.
- 골반저 근육과 결합 조직은 골반 장기(방광, 질, 자궁, 직장)를 지지하는데 필수적이다.
- 콜라겐이 약화되면 지지 구조가 약해져 직장탈출증의 발생 위험이 높아진다. - 콜라겐 구성 변화
- 폐경 후 1형 콜라겐(강한 지지 섬유)과 3형 콜라겐(탄력적 지지섬유)의 균형이 깨지고 지지조직의 강도와 탄력이 저하된다.
- 폐경 여성의 골반 결합 조직에서 콜라겐 밀도가 감소하며, 이러한 변화는 골반 내 장기인 직장, 질 자궁, 방광의 탈출증과 연관된다. - 노화와 조직 재생 능력 감소
- 나이가 들면 콜라겐 자연 생성이 줄어들고, 조직의 재생 및 복구 능력이 감소
- 폐경과 더불어 골반 장기 조직이 더욱 약화하는 주요 요인이 된다. - 생리적 변화
- 지지력 감소와 복압 증가의 영향 : 콜라겐 약화는 골반 장기 조직의 지지력 감소와 연관있고, 만성 복압 증가(기침, 변비) 상황에서 직장의 탈출 가능성을 높인다.
- 탄력 소실 : 결합 조직의 탄력이 감소하면 직장을 정상 위치로 복원하는 탄성 능력도 저하 - 예방적 관리 및 지지요법
- 폐경 여성에서 직장탈출증의 예방 및 관리를 위해 콜라겐 대사와 관련된 보존 치료(에스트로겐 대체, 콜라겐 보충제)의 유용성에 대한 연구지속
- 골반 저 강화 운동 및 바이오피드백 치료의 중요성 강조
증상
- 1탈출배변 시 항문 밖으로 직장이 탈출, 악화되면 들어가지 않는다.
- 2배변장애뒤무직, 잔변감, 변비, 변실금 등의 증상
- 3출혈 및 분비물직장의 중첩에 의한 점액변, 탈출로 인한 직장 점막 손상, 염증에 의한 분비물과 출혈 발생
- 3통증 또는 불편감방치하면 음부 신경증, 직장항문 괄약근에 영향을 미쳐 불편감이나 직장통 초래
직장탈출증의 진단
진단 절차
병력 청취, 육안 관찰 및 직장 수지 검사
심한 정도를 파악하기 위한 정밀 검사
- 배변 영화 조영술 조영제를 직장에 넣고 배변 활동을 재현해서 직장의 탈출을 관찰
- 항문직장 내압검사 비침습적 방법으로 항문, 직장의 기능을 측정
- 대장내시경 대장, 직장 내부의 이상 소견을 관찰
- 경 항문 초음파 항문 괄약근의 이상 유무를 확인
- 골반MRI 미침습적으로 골반 내 장기와 이를 지지하는 연부 조직의 이상 유무를 관찰
- 음부 신경전도검사 말단 음부 신경의 이상 여부 확인
직장탈출증의
치료
회음 접근법 - Perineal approach
- 스테이플 경항문 직장절제술 (STARR : Stapled Trans-Anal Rectal Resection)
- 경항문 직장절제술 (Altemeier operation)
- 항문슬링 수술 (Thiersch operaion)
- 항문점막 봉축술 (Gantz Miwa procedure)
- 항문점막 절제술 (Delorme operation)
- 항문점막 봉축 및 슬링 수술 (Gantz Miwa Thiersch operation)
복강 접근법(Abdominal approach)
- 개복 수술
복강경 수술법(Laparoscopic approach)
- 복강경 자가 조직 직장고정술 (Laparoscopic natural tissue repair)
- 복강경 직장전방 고정술 (Laparoscopic ventral rectopexy)
- 복강경 자궁천골 고정술 및 자가 조직 직장고정술 (Laparoscopic Sacrocolpopexy with natural tissue repair)
직장탈출증 동반질환
우리 병원 수술의 특징과 원칙
환자의 연령, 전신 상태, 직장탈출증에 의한 증상, 심한 정도, 및 동반 질환의 유무에 따라 맞춤 치료 방법이 차등 적용된다. 주로 회음 접근법과 복강경 수술을 시행한다.
회음 접근법(Perineal approach)
- 스테이플 경항문 직장절제술 (STARR: Stapled Trans-Anal Rectal Resection)
- 경항문 직장절제술 (Altemeier operation)
- 항문슬링 수술 (Thiersch operation)
- 항문점막 봉축술 (Gantz Miwa procedure)
복강경 수술법(Laparoscopic approach)
- 복강경 자가 조직 직장고정술 (Laparoscopic natural tissue repair)
- 복강경 직장전방 고정술 (Laparoscopic ventral rectopexy)
- 복강경 자궁천골 고정술 (Laparoscopic Sacrocolpopexy)
직장탈출 수술에 고려해야 할 사항들
탈출 증상이 심한 직장탈출, 자궁탈출을 동반한 복합 장기 탈출의 경우
- 복강경 수술은 근본 수술, 최소 침습 수술로 빠른 회복을 보장. 다만, 외과의사의 수술 기술과 경험이 요구된다.
배변장애증상(변비, 변실금)이 심한 불완전 직장탈출
- 3-4기 중등도의 불완전 직장탈출 – 경우의 수가 많아 여러 수술 방법이 고려된다
환자의 전신 상태
- 전신 마취 가능한 상황: 근본 수술을 선택 (배변기능 회복은 도모)
환자의 상태를 고려한 수술 선택
마취에 대한 부담
- 전신 상태가 양호한 경우 : “근본 수술”을 선택 (정상 배변 기능 회복)
재발 직장탈출증
- 여러 방법으로 수술 후 반복 재발하는 경우, “경항문 직장 절제” 고려
전신마취도 안되고 재발
- “증상 완화 수술”로 고통 경감 및 삶의 질을 개선하는 수술법 선택
우리 병원
수술의 장점
골반회음의사(Pelviperineologist)
복합 골반 장기 탈출 환자의 수술
- 직장탈출
- 자궁질탈출
- 방광탈출
- 회음 하강
- 직장류
- 회음 탈장
- 회음 손상 등 해부학적 병변에대한 “One-step surgery” 가능
직장탈출, 자궁탈출, 방광탈출이 동반된 경우 -
대장항문과 의사, 부인과의사, 비뇨기과 의사 등 다학적 치료가 필요하나,
우리 병원은 골반회음의사(Pelviperineologist)에 의해 One-step treatment 가능!
| 2019년 | 2020년 | 2021년 | 2022년 | 2023년 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 전체건수 | 92 | 89 | 99 | 124 | 308 | |
| 질환별 건수 |
방광탈출 수술 (TOT) |
19 | 16 | 12 | 7 | 26 |
| 방광탈출 수술 (기타) |
2 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 복강경하 방광 탈출 및 질 고정술 |
0 | 2 | 26 | 12 | 2 | |
| 복강경하 천골고정술 |
9 | 9 | 4 | 30 | 59 | |
| 직장탈 수술 (경회음, 장관절제 동반) |
22 | 16 | 19 | 15 | 32 | |
| 직장탈 수술 (경회음, 장관절제 미동반) |
26 | 29 | 21 | 26 | 32 | |
| 복강경하 직장고정술 |
14 | 17 | 17 | 34 | 38 | |
| 변실금 | 89 | 107 | 68 | 63 | 119 | |